Urinewegen en anusatresie

 Caroline Kuijper is kinderuroloog/kinderchirurg in het Kinderurologisch Centrum EKZ in Amsterdam en in het WKZ in Utrecht. De redactie heeft haar gevraagd om een overzichtsartikel voor de erVAring te maken, waarin ze problemen met en rondom de blaas bespreekt. Bij kinderen die met een anusatresie worden geboren is er immers een grote kans dat er ook stoornissen zijn in de aanleg van de urinewegen. Zo kan het gebeuren dat er maar één nier is aangelegd. Ook is de kans groter dat er problemen ontstaan in de functie van de  urinewegen, zoals moeilijk zindelijk worden en/of urineweginfecties. In dit artikel staan de afwijkingen en mogelijke klachten; de behandeling van deze blaas- en nierproblemen komt de volgende keer aan bod.

 

Aangeboren afwijkingen van de urinewegen

  1. Nieren: 
    1. Het kan zijn dat één nier niet is aangelegd; als de overblijvende nier normaal gevormd is, zal er geen probleem in de nierfunctie zijn. Als die ene nier echter van matige kwaliteit is (‘dysplastisch’) dan kan er een verminderde nierfunctie zijn. Dat wordt meestal beoordeeld aan de hand van het kreatininegehalte in het bloed.
    2. Soms is een nier dubbel aangelegd en hebben die twee delen ieder een volledig eigen afvoersysteem = dubbelsysteem. Vaak is dit geen enkel probleem maar soms is daarbij de bovenpool of de onderpool van de nier slecht aangelegd (een nier ziet er uit als een boontje en de bovenkant noemen we de bovenpool en de onderkant de onderpool).

Klachten van een mononier ontstaan alleen als de filtratiefunctie gestoord is: het kind groeit slecht en de bloeddruk is vaak te hoog. Bij een dubbelsysteem dat niet goed afloopt, kunnen er urineweginfecties ontstaan.

  1. Nier/urineleiders (dit zijn de buisjes die van de nier naar de blaas lopen):
    1. Er kan een vernauwing op de overgang van de nier naar de nierleider zijn, een zogenaamde UPJ stenose; als die ernstig is, is de afvloed uit de nier slecht en raakt het verzamelsysteem van de nier, het nierbekken, verwijd. Dit kan schade aan de nier geven.
    2. Ook kan er een vernauwing op het nivo van de nierleider naar de blaas optreden (een UVJ stenose); dit komt niet zo vaak voor.
    3. Reflux: betekent terugstroming van urine van de blaas naar de nieren; dat is abnormaal. De overgang van de urineleider naar de blaas hoort zo te werken dat het eenrichtingsverkeer is: van nier naar blaas en niet andersom. Als de overgang van de urineleider naar de blaas ‘insufficiënt‘ is, dan kan er reflux optreden. Is deze nierleider-blaas overgang fout aangelegd, dan heet dat primaire reflux; wordt de reflux veroorzaakt doordat de blaas met grote kracht leegperst en daarbij die overgang kapot perst, dan heet dat secundaire reflux.

Klachten: een echt nauwe UPJ stenose geeft vaak buikpijnaanvallen, ‘koliekaanvallen’, omdat de urine niet weg kan. Maar meestal zijn er geen klachten en wordt het bij toeval ontdekt door echo-onderzoek.

Reflux is ‘gevaarlijk’ als er blaasontstekingen zijn en de vieze urine door de reflux ook makkelijk in de nier komt en daar ook ontsteking geeft: nierbekkenontsteking. Ook kan de hoge druk die de blaas maakt een hoge druk in de nier veroorzaken, wat nierschade geeft. Grotere kinderen voelen soms bij volle blaas een drukkend gevoel in hun flank/nierloge als er forse reflux is.

  1. Blaas: deze is meestal in aanleg normaal. Maar de architectuur van de blaas kan veranderen doordat er ergens in de afvloed van boven naar beneden een obstructie zit. De blaas moet dan meer kracht opbouwen om de urine eruit  te krijgen. De blaaswand wordt gespierd en kan gaan overreageren (blaasoveractiviteit) en er kunnen uitstulpingen  (divertikels) in de blaaswand ontstaan. Deze uitstulpingen ontstaan vaak waar de wand zwakker is, bijvoorbeeld bij de doortreeplaats (de plek waar de nier-/urineleider door de blaaswand in de blaas binnenkomt.) van een nierleider Vergelijk dit bijvoorbeeld met de binnenband die door een zwakke plek in de buitenband van een fiets stulpt.
  2. Plasbuis = urethra
    1. Heel soms is de plasbuis niet aangelegd
    2. Een vernauwing in de plasbuis: dit kunnen bij jongens vliesjes zijn (‘kleppen’), maar het kan ook zijn dat de plasopening te nauw is (bij jongens en meisjes) of is geworden. Bij meisjes kan de plasbuis aan het einde soms naar voren buigen waardoor ze naar voren plassen; als gevolg hiervan kan hun plaspatroon verstoord raken (dysfunctioneel plaspatroon).

Bij kinderen met anusatresie, waarbij de endeldarm in de plasbuis uitkomt, is de plasbuis op die plaats vaak anders aangelegd en kan er een vernauwing ontstaan na de operatie of er kan een kleine restje van die verbinding blijven bestaan.

Klachten: een vernauwing geeft soms nauwelijks klachten, soms veel en soms pas op latere leeftijd. Jonge kinderen/babies kunnen bij het plassen een slappe straal hebben en moeten persen bij het plassen. Vaak plassen ze de blaas niet goed leeg en dan kunnen er makkelijker blaasonstekingen in dat restje, lekker warme plas, ontstaan. Als de blaas erg hard moet knijpen om leeg te komen, kan het lijken of het kind buikkrampen/darmkrampen heeft terwijl de blaas de oorzaak is. 

Op later leeftijd zie je vaak het effect van een ‘overactieve blaas’: kleine plasjes, vaak moeten plassen, verlies van plas bij aandrang, en dus niet goed zindelijk worden overdag en/of ’s nachts.

 

Functionele problemen van de blaas

De blaas heeft 2 functies:

  1. Opslag van urine: tijdens de opslagfase hoort de blaas slap te zijn tot hij vol is.
  2. Lozen van urine: nu knijpt de blaas samen (het is tenslotte een holle spier, zoals het hart) en knijpt tot de blaas leeg is. 

Er kan wat misgaan in de ene of de andere functie of in allebei.

  1. Opslag: als de blaas erg gespierd is geworden, dan kan er onrust in de blaasspier ontstaan: als er nog maar een klein beetje plas in de blaas zit, begint de blaas al te knijpen. Dit is vaak het moment waarop kinderen hun urine verliezen of ophoudhoudingen aannemen om geen natte broek te krijgen. 
  2. Ontlediging = plassen: plassen is bij babies iets onwillekeurigs, het gebeurt vanzelf. Maar rond de leeftijd van 4 jaar verwachten we dat kinderen aanvoelen dat hun blaas vol is en dan naar het toilet gaan om daar een plas te doen. Dit vraagt optimale samenwerking tussen blaas, hersenen en bekkenbodem. De boodschap ‘de blaas is vol’ wordt via zenuwen en het ruggemerg naar de hersenen gestuurd. Daar treedt bewustwording van die volle blaas op en geven de hersenen opdracht aan de benen om richting het toilet te lopen. Dan pas mag de bekkenbodem (de ophoudspier) ontspannen en kan er geplast worden. 

Ergens in dat traject kan het fout gaan:

  1. De blaas registreert niet goed, zoals boven genoemd: de blaas is dan overactief.
  2. De zenuwen en/of het ruggemerg functioneren niet goed; dit heet een neurogene blaas. Een bekend voorbeeld hiervan zijn de blaasproblemen bij spina bifida kinderen en bij kinderen met een zogenaamd tethered cord. Dit laatste wordt ook wel bij kinderen met een anusatresie gezien, die een abnormale wervelkolom hebben, halve wervels hebben of een onvolledig aangelegd heiligbeen (sacrum).

Het grootste probleem bij een neurogene blaas is het ontbreken van samenwerking tussen blaaslediging en ontspanning van de bekkenbodem. De blaas knijpt in feite leeg tegen een dichte bekkenbodem/plasbuis. Hierdoor raakt de blaas overwerkt met hoge knijpkracht en zoals bovengenoemd, kans op reflux, onvolledige blaaslediging, urineweginfecties, urineverlies. Er zijn ook nog andere vormen van neurogene blaas.

  1. Onvoldoende/mislukte bewustwording in de hersenen. Dat zien we nog al eens bij kinderen die door hun overactieve blaas de macht niet krijgen over hun blaas. Op een gegeven moment geven zij het op en negeren de blaas. Ouders denken dan dat het kind z’n best niet doet, maar voor het kind is het een manier van overleven: want ze zijn de baas niet over hun blaas en door die ‘ongelukjes’ te negeren, is het hun probleem niet meer. Als de overactieve blaas verholpen is, moeten ze opnieuw hun blaasgevoel ontwikkelen.
  2. Bijkomende problemen
    1. Obstipatie: door een gevulde endeldarm die tegen/in de blaas aandrukt, is ook het blaasgevoel verandert. Bij veel kinderen met anusatresie is er een poepprobleem, dus regelmatig poepen kan een deel van de plasproblemen verhelpen.
    2. Een verkrampte bekkenbodem: als je steeds bang bent dat je poep of plas zult verliezen, span je steeds je bekkenbodemspieren aan en train je je bekkenbodem zo goed dat het heel moeilijk wordt om die te ontspannen bij het plassen en poepen. Plassen met een (vaak onbewust) aangespannen bekkenbodem is plassen met de rem erop. De blaas knijpt maar kan de urine niet goed door de dichtgeknepen plasbuis krijgen. Dit heet ‘dysfunctional voiding’. Dit heeft natuurlijk ook weer gevolgen voor de blaasfunctie.

Kortom: zindelijk worden voor plas en poep is een zeer ingenieus proces, wat ook makkelijk verstoord raakt. 

Om erachter te komen wat er bij plasproblemen aan de hand is, zal de kinderuroloog behalve veel vragen stellen en lichamelijk onderzoek doen, ook graag een dagboekje zien waarin staat hoe vaak en hoe veel een kind per dag drinkt en plast, en hoe vaak het poept. Verder wordt er meestal een echo gemaakt om naar de blaas en nieren te kijken. Afhankelijk van de klachten kan het nodig zijn om de urine te onderzoeken (of er een infectie is) of de blaasfunctie te onderzoeken met een urodynamisch onderzoek of een nierfunctie onderzoek te doen door middel van een renogram. Ook kan het nodig zijn om röntgenonderzoek van de wervelkolom te doen. Soms zal er in de plasbuis en blaas gekeken worden; dat gebeurt onder narcose. 

Vragen naar aanleiding van dit artikel kunt u sturen naar Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken.. Wij sturen de vragen door, zodat ze richting vragensteller en in de volgende erVAring beantwoord kunnen worden.